Rak płuca

Epidemiologia raka płuca

Rak płuca jest w Polsce najczęściej występującym nowotworem złośliwym i najczęstszą przyczyną zgonów nowotworowych w Europie, powodując rocznie ok. 353 000 zgonów. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów zachorowalność na raka płuca w Polsce wynosi około 22 tys. oraz 23,5 tys. wg prognozy na 2025 rok. Około 3000 stanowią chorzy z miejscowo zaawansowanym, nieoperacyjnym NDRP.

Wskaźnik 5-letniego przeżycia u chorych na raka płuca wynosi 13,4% i jest znacznie niższy w porównaniu do innych najczęściej występujących nowotworów złośliwych w Polsce, tj. raka piersi, raka gruczołu krokowego i raka jelita grubego.

Wiedza o raku płuca, jego czynnikach ryzyka oraz objawach jest nadal niska wśród społeczeństwa. Według badań przeprowadzonych przez Bristol-Myers Squibb oraz Lung Cancer Europe wynika, że:

• Sześć na dziesięć osób (57%), odpowiedziało, że nie dysponuje wiedzą na temat tej choroby. 
• (63%), uczucie duszności (60%), czy plwocinę koloru rdzy (56%).
• 20% osób nie potrafiło zidentyfikować żadnego objawu raka płuca. 
• Alarmująca liczba osób nie potrafiła zidentyfikować niektórych spośród głównych czynników ryzyka, w tym palenia papierosów (18%), biernego palenia papierosów (35%) oraz przypadków występowania raka płuca w rodzinie (51%). 
• 11% osób nie potrafiło zidentyfikować żadnego czynnika ryzyka zachorowania na raka płuca. 

Istnieją fałszywe wyobrażenia, dotyczące zagrożenia zachorowalności na raka płuca:

• 62% osób jest przekonanych, że rak płuca to wyłącznie choroba palaczy.
• 61% osób jest przekonanych, że rak płuca nie może dotknąć osób, które nigdy nie paliły papierosów. 
• 78% osób nie sądziło, że ludzie dalej mogą być w grupie ryzyka, nawet jeśli z powiedzeniem rzucali palenie papierosów wiele lat temu. 

Typy raka płuca

W raku płuca mamy do czynienia ze znacznym zróżnicowaniem. Przybiera on klasyfikację ze względu na:

• Rodzaje komórek:

• drobnokomórkowy rak płuca (DRP), czyli ok. 15% nowotworów płuca – ten typ nowotworu szybko się rozprzestrzenia, ale jest bardzo podatny na chemio- i radioterapię. 
• niedrobnokomórkowy rak płuca (NDRP), czyli aż ok. 85% nowotworów płuca – rozprzestrzenia się dużo wolniej. 

niedrobnokomórkowy rak płuca dzieli się na: niepłaskonabłonkowy (60%), płaskonabłonkowy (30%), nieokreślony (10%). Z czego niepłaskonabłonkowy dzieli się na: gruczołowy (40%), wielkokomórkowy (10-15%), inny (5-10%). 

• Klasy zmian genomowych:

• Nowotwór to choroba genomu. Wyróżnia się cztery główne klasy zmian genomowych: substytucje zasad, insercje i delecje, zmiana liczby kopii oraz rearanżacja genów. Produkty genów, które uległy mutacjom doprowadzając do wzrostu komórek nowotworowych można znaleźć również w komórkach występujących w różnych jednostkach chorobowych.

Czynniki ryzyka raka płuca

Chociaż palenie papierosów jest główną przyczyną powstawania raka płuca, każdego roku tysiące niepalących umiera na skutek tej choroby. Do innych przyczyn powstawania raka płuca można zaliczyć:

• Zanieczyszczenie powietrza, czyli smog, o którym mówi się coraz więcej, może zwiększać ryzyko zachorowania na raka płuca. Ryzyko to wzrasta w przypadku palaczy tytoniu.

• Zachorowania na raka płuca w rodzinie – osoby, których bliscy krewni (ojciec, matka, brat lub siostra) chorowali na raka płuca, mogą należeć do grupy zwiększonego ryzyka zachorowań na tę chorobę nawet jeżeli nie palą tytoniu.

• Wcześniejsze zachorowanie na raka płuca – osoby, które już chorowały na raka płuca, są bardziej narażone na ponowny rozwój tego nowotworu.

• Wiek powyżej 65 lat – większość osób z rozpoznaniem raka płuca ma powyżej 65-ciu lat. Nie oznacza to, że każda osoba w tym wieku zachoruje na raka płuca. Oznacza to natomiast, że w tym wieku organizm już swoje przeszedł i warto o siebie zadbać, czyli regularnie sprawdzać stan swojego zdrowia, właściwie się odżywiać, regularnie spacerować, jeździć na rowerze, tańczyć lub uprawiać jakiś sport, wysypiać się i spotykać się z sympatycznymi ludźmi, bo to ma duży wpływ na dobre samopoczucie

• Radon – radioaktywny, bezbarwny, bezwonny i pozbawiony smaku gaz. Znajduje się w glebie i skałach. Na jego działanie mogą być narażone osoby pracujące w  kopalniach. Radon może się też znajdować się w materiałach, z których zbudowane są domy. Radon niszczy komórki w płucach. Ryzyko zachorowania na raka płuca wskutek działania radonu jest jeszcze większe u palaczy tytoniu.

• Bierne palenie papierosów – osoby, które często przebywają wśród palaczy, choć same nie palą, są tak zwanymi „biernymi palaczami” i także mogą zachorować na raka płuca. Dlatego tak ważne jest, by unikać takich sytuacji lub po prostu zwracać uwagę palaczom, żeby nie palili przy niepalących.

• Azbest i inne związki chemiczne – można się z nimi spotkać pracując w budownictwie lub w przemyśle chemicznym. Inne związki chemiczne poza azbestem to między innymi: arsen, chrom, nikiel, sadza i smoły. Ryzyko jest największe dla osób z  długoletnim czasem narażenia na działanie tych substancji. Ryzyko zachorowania na raka spowodowane tymi substancjami jest jeszcze większe dla palaczy tytoniu.

Profilaktyka raka płuca

1. Profilaktyka pierwotna:

• Edukacja społeczeństwa, a przede wszystkim młodzieży w obszarze skutków palenia tytoniu i podgrzewania nikotyny.
• Sprawnie działająca sieć Poradni Pomocy Palącym.Obowiązkowe zaangażowanie lekarzy POZ i Medycyny Pracy w działania profilaktyczne w grupach ryzyka raka płuca.

2. Profilaktyka wtórna:

• Wdrożenie i popularyzacja programów wczesnego wykrywania nowotworów płuca w grupach ryzyka

Objawy raka płuca

We wczesnym stadium rozwoju rak płuca rzadko daje charakterystyczne objawy. Z czasem jednak pojawiają się m.in:

• nasilający się kaszel
• problemy z oddechem (płytki oddech)
• nieustępujący ból w klatce piersiowej
• powtarzające się infekcje płuc
• ciągłe uczucie zmęczenia
• wykrztuszanie plwociny z krwią.

Diagnostyka raka płuca

Ogromnie ważne jest wczesne wykrycie choroby, ponieważ daje to dużo większe szanse skutecznego leczenia z możliwością wyleczenia pacjenta, dlatego jeśli któryś z objawów został zaobserwowany, konieczne jest zgłoszenie się do lekarza.

 Lekarz powinien przeprowadzić jedno lub kilka badań tj.:

• badanie lekarskie – wywiad, osłuchanie klatki piersiowej, ogólne oznaki zdrowia, 
• rentgen (RTG) klatki piersiowej,
• tomografia komputerowa.

Jedynym sposobem na potwierdzenie obecności nowotworu płuca jest zbadanie komórek lub tkanek pod mikroskopem przez patomorfologa. Wyniki badania wycinka tkanek od patomorfologa informują, czy to jest nowotwór. Jeśli tak, to uzyskana jest również informacja dotycząca  rodzaju nowotworu i stadium choroby. Od tej informacji zależy leczenie, jakie wybierze onkolog. Guzy, które na pierwszy rzut oka pod mikroskopem wyglądają identycznie, mogą różnić się między sobą na poziomie molekularnym. Co więcej, niektóre rzadkie fuzje genów występują w wielu różnych nowotworach zlokalizowanych w odległych od siebie narządach.

W celu pobrania próbek lekarz może skierować pacjenta na jeden z poniższych testów:

• cytologia plwociny – to nie boli, ale trzeba się odpowiednio przygotować. Z pewnością dostaniesz w gabinecie wszystkie wskazówki.
• torakocenteza – nakłucie jamy opłucnowej. Wykonywane jest w przypadku obecności płynu w jamie opłucnej.
• bronchoskopia – badanie endoskopowe dróg oddechowych, wykonywane za pomocą bronchoskopu, specjalnego urządzenia wprowadzonego przez nos lub usta. 
• biopsja cienkoigłowa – metoda badania z  użyciem cieniutkiej igiełki. Najczęściej nie boli, niekiedy bywa odczuwana jako nieprzyjemne wrażenie.
• torakotomia – procedura chirurgiczna, polegająca na otwarciu ściany klatki piersiowej, umożliwiająca dostęp do narządów zlokalizowanych wewnątrz klatki piersiowej, czyli w tym przypadku płuc. 
• mediastinoskopia – badanie wykonywane jest w znieczuleniu ogólnym. Zabieg polega na wprowadzeniu mediastinoskopu poprzez nacięcie na szyi. Przyrząd wprowadzany jest do tunelu utworzonego palcem (pomiędzy tchawicą a  mostkiem pacjenta) i przesuwa się w głąb śródpiersia. Wycinki tkanek pobierane są za pomocą ssaka oraz szczypczyków. 

Lekarz może zlecić także inne dodatkowe badania, by uzyskać bardziej szczegółowe informacje o chorobie. Do tych badań należą:

• tomografia komputerowa – może wykazać, czy rak rozprzestrzenił się do wątroby, nadnerczy, mózgu lub innych narządów. W tomografii stosuje się kontrast podawany doustnie lub do naczynia żylnego ramienia lub dłoni. Kontrast pomaga uzyskać dokładniejszy obraz obszarów ocenianych podczas badania; Wprowadzenie mało inwazyjnej metody badań przesiewowych w postaci niskodawkowej tomografii komputerowej umożliwiło coraz częstsze rozpoznanie choroby we wczesnych stadiach jej zaawansowania. 
• badania rentgenowskie lub izotopowe kości – badanie rentgenowskie kości sprawdza, czy rak dał przerzuty. Jeśli jest to badanie izotopowe, to otrzymasz zastrzyk z małej ilości radioaktywnej substancji, która wraz z krwią dostaje do kości. Skaner wykrywa i mierzy stopień promieniowania oraz robi zdjęcia kości, by sprawdzić ich stan; 
• rezonans magnetyczny (MRI) – możesz otrzymać skierowanie na rezonans magnetyczny mózgu, kości lub innych narządów. Rezonans magnetyczny wykorzystuje silny magnes połączony z komputerem. Ta technologia pozwala na wykonanie dokładnych zdjęć ocenianych obszarów; 
• pozytonowa emisyjna tomografia komputerowa (PET) – ta metoda pozwala sprawdzić, czy nowotwór dał przerzuty (jeśli inne badania tego nie wykazały). Otrzymujesz zastrzyk z małą ilością substancji radioaktywnej i glukozą. Maszyna robi zdjęcia komputerowe glukozy zużywanej przez komórki organizmu. Komórki nowotworowe zużywają glukozę szybciej niż komórki zdrowe, a obszary z nowotworem są jaśniejsze na zdjęciach.

Diagnostyka genetyczna 

Pacjenci u których zdiagnozowano NDRP, powinni mieć przeprowadzoną kompleksową diagnostykę molekularną, włączając w to diagnostykę molekularną, już od wczesnego etapu zaawansowania raka płuca. Informacja na temat ewentualnych mutacji pozwoli na ułatwienie decyzji o zastosowaniu najbardziej optymalnego leczenia.

Diagnostyka molekularna w NDRP należy obecnie do najbardziej rozbudowanych wśród nowotworów niehematoonkologicznych; analizie należy poddać liczne markery molekularne, a ocenie podlegają różne klasy zmian genomowych. 

Leczenie raka płuca

Zgodnie z zaleceniami leczenie chorych na raka płuca powinno być prowadzone przez zespół wielodyscyplinarny z udziałem patomorfologa, pneumonologa, torakochirurga, specjalisty radioterapii onkologicznej i onkologii klinicznej.

Zależnie od rodzaju raka płuca oraz od jego stadium lekarz prowadzący wybiera najlepsze dostępne leczenie. Prawidłowy dobór terapii w pierwszej i kolejnej linii wymaga od specjalistów niejednokrotnego wykonania całej sekwencji badań w kierunku kolejnych mutacji. 

Do niedawna lekarze przy wyborze metody leczenia kierowali się przede wszystkim miejscem powstania nowotworu oraz stopniem zaawansowania. Aktualnie bardzo ważna jest nie tylko lokalizacja guza, ale również obecność mutacji genowych, które sprawiają, że wdrożenie danej terapii może być bardziej skuteczne. 

1. Leczenie chirurgiczne

Ten rodzaj leczenia polega na operacyjnym usunięciu całego obszaru z komórkami nowotworu. Chirurg usuwa także okoliczne węzły chłonne. 

Zależnie od diagnozy podczas operacji chirurg może usunąć: 

• część płuca (resekcja klinowa lub usunięcie segmentu płuca): chirurg usuwa część płuca zawierającą nowotwór,
• płat płuca (lobektomia): chirurg usuwa nowotwór z całym płatem płuca. Jest to najczęstszy typ operacji usunięcia raka płuca (czasami wykonywana jest tzw. bilobektomia, czyli wycięcie dwóch płatów płuca), 
• całość płuca (pneumonektomia): chirurg usuwa całe płuco.

Wzmocnienia efektu leczenia chirurgicznego, które samo w sobie nie jest wystarczająco skuteczne, ale już w połączeniu z leczeniem uzupełniającym daje chorym realną szansę na wyleczenie z choroby charakteryzującej się jednym z najwyższych odsetków śmiertelności.  

Zdaniem ekspertów terapia adjuwantowa z wykorzystaniem leczenia uzupełniającego zmieniła oblicze leczenia raka płuca.  U chorego zoperowanego radykalnie, który ma mutacje aktywującą w genie EGFR, terapia uzupełniająca może doprowadzić do trwałego wyleczenia z choroby nowotworowej. Poprzez zastosowanie nowoczesnych terapii uzupełniających u pacjentów leczonych chirurgiczne, mogą oni normalnie żyć, bez nawrotu – pracować, bez zwolnień czy przebywania w hospicjach.  

2. Radioterapia 

Ten sposób leczenia i niszczenia komórek raka wykorzystuje promieniowanie o wysokiej energii. Radioterapia działa tylko na komórki w obrębie leczonego obszaru.

W przypadku raka płuca najczęściej stosuje się napromienianie z zewnątrz (tzw. radioterapia wiązkami zewnętrznymi). Przez kilka tygodni, zwykle pięć dni tygodniowo. Brachyterapia to radioterapia wewnętrzna, rzadziej stosowana u chorych na raka płuca. Promieniowanie pochodzi z materiału radioaktywnego umieszczanego wewnątrz ciała.

3. Terapia celowana

Terapia celowana jest też nazywana leczeniem ukierunkowanym i polega na blokowaniu wzrostu lub rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych. 

Ten rodzaj terapii jest stosowany w przypadku rozpoznania zaawansowanego (stadium uogólnienia) niedrobnokomórkowego raka płuca. 

Leki stosuje się aż do progresji, czyli do momentu wzrostu zmian nowotworowych. 

Mamy dwa rodzaje leków ukierunkowanych dla pacjentów z rakiem płuca: 

• Jeden rodzaj jest stosowany równocześnie z chemioterapią w gabinecie lekarskim lub szpitalu,
• Drugi rodzaj jest stosowany doustnie i nie jest łączony z chemioterapią. O wyborze sposobu leczenia i rodzaju leków decyduje lekarz prowadzący na podstawie wszystkim danych, jakie ma o pacjencie i chorobie.

Niezbędnym warunkiem powodzenia terapii celowanej jest diagnostyka molekularna, czyli wnikliwa ocena genetyczna komórek nowotworu pacjenta i określenie przewidywanej podatności na konkretne leczenie.  

4. Immunoterapia

Immunoterapia, nazywana też immunonkologią nie działa bezpośrednio na komórki rakowe, tylko aktywuje naturalne siły obronne organizmu. W przypadku rozpoznania choroby wraz z uwzględnieniem profilu molekularnego nowotworu istnieje możliwość kwalifikacji pacjenta do immunoterapii, która charakteryzuje się wyższą skutecznością oraz lepszymi profilami bezpieczeństwa od klasycznej chemioterapii;

Immunoterapię stosuje się w bardzo określonych przypadkach raka płuca, dlatego doświadczenie lekarzy w stosowaniu tej terapii jest w tym przypadku ogromnie ważne. Zazwyczaj to są duże ośrodki medyczne.

Terapia lekami immunologicznymi daje też szansę na dobrą jakość życia przez wiele lat. W Polsce jest coraz więcej pacjentów, którzy dzięki tej terapii żyją z rakiem płuca ponad 5 lat i  dłużej. Podkreślamy jednocześnie, że ten rodzaj terapii nie jest dla każdego i zależy od ogólnego stanu chorego, od występowania innych chorób, od rodzaju raka płuca i jego stadium.

5. Chemioterapia

Leki stosowane w chemioterapii dostają się do krwiobiegu i działają na komórki nowotworowe w całym organizmie. Zazwyczaj podawane są dożylnie, w niektórych przypadkach doustnie w postaci pigułek. Na ogół stosuje się kilka leków jednocześnie podawanych najczęściej 4-6 w cyklach z trzy tygodniowymi przerwami między nimi.

Leki dostają się do krwiobiegu i działają na komórki nowotworowe w całym organizmie.

Ten rodzaj leczenia często bywa toksyczny i może mieć różnorakie efekty uboczne, dlatego bardzo ważne jest, by chory lub jego bliski notował wszystkie niepokojące objawy i  przekazywał je lekarzowi prowadzącemu, by ten mógł szybko zareagować i pomóc w  złagodzeniu lub ustąpieniu przykrych efektów ubocznych.

Wskaźniki 5-letnich nawrotów po zabiegu resekcji i ewentualnej chemioterapii adjuwantowej różnią się w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu, począwszy od 45% w stadium IB do 62% oraz 76%, odpowiednio u chorych z nowotworem w stadium II oraz III. Mediana czasu do wystąpienia nawrotu choroby po zabiegu resekcji i ewentualnej chemioterapii adjuwantowej wynosi tylko 48 miesięcy. Ponadto, oszacowano, że mimo zastosowania pooperacyjnej chemioterapii w przebiegu choroby u około 41% pacjentów wystąpią przerzuty do mózgu, które pogarszają rokowania i przeżywalność.

6. Radiochemioterapia

U chorych na miejscowo zaawansowanego (III stopień zaawansowania) nieoperacyjnego NDRP leczeniem z  wyboru jest radykalna jednoczasowa radio-chemioterapia oparta na pochodnych platyny. Sekwencyjna radio-chemioterapia dopuszczalna jest w przypadku uzasadnionego klinicznie braku możliwości przeprowadzenia równoczesnej radio-chemioterapii.

7. Immunochemioterapia 

Chemioimmunoterapia jest połączeniem dwóch metod terapii: chemioterapii wielolekowej pochodnych platyny — leczenie za pomocą cytostatyków, które działają bezpośrednio na DNA komórek, zabijając je w mechanizmie cytostatycznym oraz immunoterapii, która modyfikuje odpowiedź odpornościową organizmu skierowaną przeciwko nowotworowi.

8. Badania kliniczne

Badania kliniczne prowadzone w obszarze raka płuca umożliwiają dostęp do leków nie objętych jeszcze refundacją w Polsce, a już zarejestrowanych w innych krajach i dają szansę otrzymania nowoczesnej, eksperymentalnej terapii. 

W Polsce cały czas prowadzone są różne badania kliniczne, dlatego zapytaj swojego lekarza, czy aktualnie jest nabór do któregoś z nich i czy się do nich kwalifikujesz. 

Każda osoba biorąca udział w badaniu klinicznym otrzymuje leki onkologiczne (nie stosuje się żadnego placebo), tylko jedna grupa otrzymuje lek nowoczesny – badany, a druga lek standardowo stosowany w leczeniu raka płuca.

U chorych na nie drobnokomórkowego raka płuca w stadium zaawansowania I i II oraz u wybranych chorych w stopniu III leczeniem z wyboru jest doszczętna resekcja guza pierwotnego do której dołącza się pooperacyjną chemioterapię. Dołączenie chemioterapii pooperacyjnej pozwala uzyskać niewielkie korzyści ponieważ zwiększa jedynie o około 5% wskaźnik przeżycia 5-letniego.

Materiały do pobrania