Immunoonkologia – wczoraj i dziś

Immunoonkologia jest dynamicznie rozwijającą się dziedziną nauki, która łączy w sobie dwa działy medycyny: immunologię – naukę dotyczącą budowy i funkcjonowania układu odpornościowego człowieka oraz onkologię – naukę zajmującą się etiologią, rozpoznawaniem i leczeniem chorób nowotworowych. Głównym celem immunoonkologii jest wspomaganie układu immunologicznego człowieka w walce z nowotworem.

Układ odpornościowy w walce z nowotworami

Układ odpornościowy, nazywany również immunologicznym, jest naturalnym mechanizmem obronnym organizmu człowieka. W jego skład wchodzi zespół narządów, komórek, które chronią organizm ludzki przed infekcjami, wirusami, nowotworami oraz innymi chorobami. „Rola układu odpornościowego jest kluczowa w rozwoju każdego nowotworu” – podkreśla prof. dr hab. med. Cezary Szczylik, Kierownik Kliniki Onkologii w Wojskowym Instytucie Medycznym, Centralnym Szpitalu Klinicznym MON w Warszawie, i dodaje: „Rozwój wielu chorób nowotworowych uwarunkowany jest tym, że nowotwór ucieka spod kontroli układu immunologicznego oszukując i usypiając mechanizmy immunologiczne w taki sposób, że staje się on nierozpoznawalny dla układu odpornościowego”.

Odzyskanie sprawności układu immunologicznego powoduje, że proces rozpoznawania nowotworu przestaje być zaburzony, a walka z nowotworem staje się bardziej efektywna.

Przełom w immunoterapii – poznanie punktów kontrolnych CTLA-4 oraz PD-1

„Prawdziwy przełom w zakresie immunoterapii nowotworów nastąpił kilka lat temu, kiedy wykorzystano w praktyce klinicznej wiedzę dotyczącą tzw. punktów kontroli układu odpornościowego, czyli interakcji pomiędzy różnymi receptorami na powierzchni komórek nowotworowych – komórek prezentujących antygen oraz limfocytów, które powodowały, że dochodziło do wyłączenia aktywności układu immunologicznego w zakresie mechanizmów odpowiedzi przeciwnowotworowej” – podkreśla prof. dr hab. n. med. Piotr Wysocki z Kliniki Onkologii Uniwersytetu Jagiellońskiego – Collegium Medicum, Prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej. Komórki te mają na swojej powierzchni m.in. białko CTLA-4, które działa jak hamulec i zatrzymuje ekspansyjne działanie układu immunologicznego nie pozwalając mu, aby sam siebie zniszczył.

Pierwszym, przełomowym lekiem z grupy inhibitorów CTLA-4 był ipilimumab. Został on zarejestrowany w Unii Europejskiej w lipcu 2011 r. we wskazaniu zaawansowany (nieoperacyjny lub z przerzutami) czerniak u dorosłych. W Polsce pacjenci mogą korzystać z leczenia tym lekiem w ramach programu lekowego. Ipilimumab to pierwszy lek immunologiczny, w przypadku którego osiągnięto długotrwałe przeżycia chorych na zaawansowanego czerniaka.

Następnym krokiem milowym w immunoonkologii okazały się leki oddziałujące na punkt kontrolny układu immunologicznego PD-1.

„Leki zawierające cząsteczkę hamującą PD-1 powodują możliwość aktywowania limfocytów T i mają za zadanie zatrzymać hamulec odpowiedzi immunologicznej, żeby z powrotem układ odpornościowy zaczął działać przeciwko nowotworowi” – tłumaczy prof. dr. hab. med. Piotr Rutkowski, Kierownik Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków w Centrum Onkologii – Instytucie im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie, Prezes Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej.  

Jednym z najbardziej obiecujących leków z tej grupy jest niwolumab. Niwolumab jest pierwszym na świecie inhibitorem PD-1, który został zarejestrowany w czerniaku (lipiec 2014 r. w Japonii).

Niwolumab otrzymał status „Przełomowej terapii” („Breakthrough therapy”), który od 2012 r. nadawany jest przez Amerykańską Agencję ds. Bezpieczeństwa Żywności i Leków (FDA). Jest to najbardziej restrykcyjny program oceny skuteczności klinicznej, profilu bezpieczeństwa, a także korzyści klinicznej w kontekście rejestracji leku. Tytuł „Przełomowej terapii” został nadany niwolumabowi dla sześciu wskazań: chłoniak Hodgkina, czerniak, niedrobnokomórkowy rak płuca, rak nerki, rak głowy i szyi oraz rak pęcherza.

 W Unii Europejskiej, i tym samym w Polsce, niwolumab jest zarejestrowany do stosowania u dorosłych pacjentów z czerniakiem nieoperacyjnym lub przerzutowym oraz do leczenia miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego niedrobnokomórkowego raka płuca po uprzedniej chemioterapii, a także w zaawansowanym raku nerkowokomórkowym po wcześniejszym leczeniu. Ponadto, Amerykańska Agencja ds. Bezpieczeństwa Żywności i Leków (FDA) zarejestrowała wspomniany lek w terapii pacjentów z klasycznym chłoniakiem Hodgkina, u których nastąpił nawrót choroby lub progresja po niepowodzeniu autoprzeszczepu komórek macierzystych (maj 2016). W leczeniu czerniaka jest już zarejestrowana terpia kombinacją obu leków ipilimumab + niwolumab.  Jest to pierwsze i jedyne zarejestrowane połączenie dwóch leków immunoonkologicznych w Unii Europejskiej.

Od 1 lipca 2016 r. w Polsce, decyzją Ministerstwa Zdrowia, niwolumab w monoterapii został objęty refundacją w leczeniu zaawansowanego czerniaka, w ramach programu lekowego „Leczenie czerniaka skóry lub błon śluzowych”.

Program leczenia czerniaków niwolumabem, jak i ipilimumabem realizowany jest w osiemnastu placówkach na terenie szesnastu polskich województw. Szczegółowe informacje na temat ośrodków znajdują się m.in. na stronie internetowej Akademii Czerniaka www.akademiaczerniaka.org.pl. Na stronie dostępne są również materiały edukacyjne (poradniki, broszury), w tym unikalny w skali kraju program dla szkół ponadgimnazjalnych na temat czerniaka, przygotowane w ramach kampanii profilaktyczno-edukacyjnej „Znamię! Znam je?”. Aktywnymi partnerami akcji są m.in. stowarzyszenia skupiające pacjentów onkologicznych.

„Efektywność nowych terapii i ich rejestracja całkowicie zmienia perspektywy leczenia pacjentów z zaawansowanym czerniakiem. Bardzo ważne jest zatem zapewnienie dostępności nowych leków polskim pacjentom” – dodała dr n. med. Ewa Kalinka-Warzocha, Kierownik Oddziału Chemioterapii, Regionalny Ośrodek Onkologiczny, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. M. Kopernika w Łodzi.

Immunoonkologia przyszłością leczenia nowotworów

Terapie immunoonkologiczne zapewniają długotrwałą pamięć układu odpornościowego, dzięki czemu mogą stale dostosowywać się do zmian biologii nowotworu, umożliwiając długootrwałą  odpowiedź przeciwnowotworową. Ponadto, leki immunoonkologiczne mają przewidywalny profil bezpieczeństwa. W ten sposób terapie immunoonkologiczne dają szansę na długotrwałe przeżycie i dobrą jakość życia pacjentów z zawansowanymi chorobami nowotworowymi, dla których wcześniej szanse przeżycia były bardzo małe. Jedną z wielu korzyści immunoterapii jest to, że może być ona stosowana i skuteczna w wielu rodzajach nowotworów, ponieważ jej działanie polega na aktywowaniu własnej odpowiedzi immunologicznej pacjenta w odróżnieniu od działania tradycyjnych metod leczenia. „Immunologia jest przyszłością w leczeniu nowotworów. Dzięki niej, rak może stać się chorobą przewlekłą” – podkreśla prof. Piotr Rutkowski.

Immunoonkologia – szeroki program badawczy

Obecnie wiele firm prowadzi programy badawcze w celu zastosowania immunoterapii w leczeniu wielu rodzajów nowotworów, obejmujący ponad 50 badań – w monoterapii lub leczeniu skojarzonym z innymi lekami – do których zakwalifikowano blisko 14 000 pacjentów na całym świecie. Badania te obejmują czerniaka, raka płuca, nerki, jelita grubego, żołądka, wątroby, trzustki, prostaty, pęcherza, nowotwory głowy i szyi oraz inne.

Dla pacjentów i ich opiekunów stworzony został specjalny poradnik, w którym znajdują się m.in. ważne informacje przed rozpoczęciem leczenia, wyjaśnienie działania systemu immunologicznego, opis dostępnych terapii, możliwe działania niepożądane, ważne kontakty, a także wskazówki dla opiekunów pacjentów poddawanych immunoterapii. Poradnik dostępny będzie w wersji drukowanej w ośrodkach stosujących tę metodę leczenia.

Do ściągnięcia jest tutaj: /upload/dokumenty/poradnikdlapacjentaimmunoterapia.pdf

Informacja o działaniach niepożądanych: https://ruchspoleczny.org.pl/upload/dokumenty/naklejkadoporadnikarazemwimmuno-onkologii.pdf

Na świecie regularnie pojawiają się nowe doniesienia o skuteczności immunoterapii w leczeniu różnych rodzajów nowotworów. Informacjom tym zwykle towarzyszą określenia „przełomowa”, „szansa dla pacjentów”, „możliwe całkowite wyleczenie”. Nadzieją napawa fakt, że Polska znajduje się w gronie krajów, gdzie pacjenci mają dostęp do tej nowoczesnej metody. Obecnie, immunoterapia refundowana jest w leczeniu czerniaka, raka płuca, raka nerki, chłoniaka Hodgkina oraz nowotworów obszaru głowy i szyi. A to nie koniec, trwają badania nad zastosowaniem tej metody również w innych wskazaniach. Co to oznacza dla polskiego środowiska medycznego? Edukację nt. skutecznego i optymalnego wykorzystania immunoterapii w leczeniu nowotworów.

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia obecnie 192 ośrodki mają dostęp do immunoterapii, tymczasem kilkuletnie doświadczenia w stosowaniu tej metody mają zaledwie 22 placówki. Dlatego też, aby zoptymalizować wyniki leczenia immunoonkologicznego, a także zwrócić uwagę płatnika na jakość immunoterapii, polscy eksperci stworzyli ogólnopolski program edukacyjny „Razem w Immuno-onkologii”. Autorami projektu są prof. Maciej Krzakowski, prof. Piotr Wysocki, prof. Joanna Chorostowska-Wynimko, prof. Rafał Dziadziuszko, prof. Dariusz Kowalski, prof. Piotr Potemski, prof. Rodryg Ramlau oraz prof. Piotr Rutkowski.

Edukacja ma objąć wszystkich zaangażowanych w leczenie immunoterapią w danym ośrodku, a więc zarówno lekarzy, jak i pielęgniarki, a także pacjentów i ich opiekunów.

W pierwszej fazie projekt skierowany będzie do oddziałów onkologicznych, gdzie odbędą się spotkania dla lekarzy z wykładowcami z najbardziej doświadczonych ośrodków. Przykładowa agenda obejmie następującą tematykę: mechanizmy działania w immunoterapii, immunoterapia raka nerki, immunoterapia raka płuca, immunoterapia czerniaka, bezpieczeństwo immunoterapii – algorytmy postępowania. Każdorazowo szkolenie dopasowane będzie do potrzeb danej placówki. Każdy z uczestników programu otrzyma pakiet materiałów edukacyjnych, a po odbyciu szkolenia – certyfikat. Osobny cykl szkoleń zorganizowany zostanie dla pielęgniarek onkologicznych. W kolejnej fazie, lekarze będą mieli też możliwość odbycia stażu w ośrodkach referencyjnych.

W najnowszym raporcie „Clinical Cancer Advances 2016” Amerykańskiego Towarzystwa Badań Klinicznych (ASCO), opublikowanym na łamach „Journal of Clinical Oncology”, immunoterapia stosowana w leczeniu chorób nowotworowych uznana została za największe osiągnięcie 2015 r.