Czerniak błony naczyniowej oka

CO TO JEST CZERNIAK BŁONY NACZYNIOWEJ OKA?

Czerniak błony naczyniowej oka należy do grupy czerniaków, czyli nowotworów wywodzących się z melanocytów – komórek barwnikowych. Melanocyty występują w różnych narządach i w nich mogą rozwijać się czerniaki, a najbardziej znanym jest czerniak skóry.

Czerniak błony naczyniowej oka, choć należy do tej samej grupy nowotworów co czerniak skóry, jest odmiennym patologicznie nowotworem o różnych cechach klinicznych i molekularnych, a także o różnych czynnikach ryzyka, biologii i sposobach rozprzestrzeniania się przerzutów.

Czerniak błony naczyniowej oka należy do chorób rzadkich. Zapadalność na tę chorobę to 5-10 osób na 1 mln na rok. W Polsce ten nowotwór występuje u ok. 500 osób rocznie. Czerniak błony naczyniowej oka stanowi jedynie ok. 5% wszystkich przypadków czerniaka, ale jest najczęstszym nowotworem wśród nowotworów złośliwych oka.

EPIDEMIOLOGIA

Czerniak błony naczyniowej oka jest diagnozowany głównie w starszym wieku. Ryzyko zachorowania rośnie wraz z wiekiem i osiąga szczyt w wieku ok. 70 lat. Mediana wieku rozpoznania tego nowotworu wynosi około 62 lata, jednak choroba najczęściej jest diagnozowana u osób od 70. do 79. Roku życia. Bardzo rzadko diagnozuje się czerniaka oka u dzieci i młodzieży.

Częstość występowania czerniaka błony naczyniowej oka różni się w zależności od płci, rasy i miejsca zamieszkania.

Choroba jest częściej diagnozowana u mężczyzn niż u kobiet i częściej u osób rasy kaukaskiej (białej). W Europie zapadalność wzrasta wraz z szerokością geograficzną i waha się od dwóch na milion w Hiszpanii i we Włoszech, od czterech do sześciu na milion w Europie Środkowej i powyżej ośmiu na milion w Danii i Norwegii. Rzadkość występowania czerniaka oka u osób z ciemną karnacją (rasą czarną) jest prawdopodobnie związana z ochroną jaką daje ciemna pigmentacja skóry – u tych osób rzadziej diagnozuje się również czerniaka skóry.

JAKIE OBJAWY MOŻE DAWAĆ CZERNIAK BŁONY NACZYNIOWEJ OKA?

Czerniak błony naczyniowej oka początkowo rozwija się bezobjawowo i  na tym etapie jest wykrywany podczas rutynowych badań okulistycznych.

Choroba dotyczy głównie naczyniówki oka, a więc w trakcie choroby mogą pojawić się takie objawy jak:

– ubytki w polu widzenia
– zniekształcenie widzenia lub jego utrata
– ból i podrażnienie
– w przypadku większych guzów może dojść do odwarstwienia siatkówki co może powodować błyskanie lub migotanie światła
– gdy guz umiejscowiony jest w przedniej części oka można zauważyć przebarwienie tęczówki
– przy dużym zaawansowaniu choroby niekiedy pojawia się jaskra wtórna.

WARTO WIEDZIEĆ JAKIE SĄ CZYNNIKI RYZYKA WYSTĘPOWANIA CZERNIAKA OKA

Czynnikami ryzyka zachorowania na czerniaka błony naczyniowej oka są:

– rasa biała (kaukaska)
– jasna karnacja
– jasny kolor oczu
– nadmierne opalanie – nowotwór ten występuje częściej u osób, które ulegają poparzeniom słonecznym
– starszy wiek
– znamiona skórne i piegi – osoby z atypowymi znamionami skórnymi są do 10 razy bardziej narażone na rozwój czerniaka błony naczyniowej oka niż reszta populacji.

Częstsze występowanie czerniaka błony naczyniowej oka u osób o jasnej karnacji oraz o jasnych oczach (niebieskich lub szarych) może być związane z mniejszą zawartością melaniny w naczyniówce i nabłonku barwnikowym siatkówki, co wpływa na mniejszą ochronę przed promieniowaniem ultrafioletowym.

JAK DOSTAĆ WŁAŚCIWĄ DIAGNOZĘ CZERNIAKA OKA I JAKIE BADANIA WYKONAĆ?

W przypadku pojawienia się niepokojących objawów warto udać się do okulisty w celu przeprowadzenia podstawowych badań.

Badania diagnostyczne przeprowadzane w przypadku podejrzenia czerniaka oka to:

1. Badanie okulistyczne przedniego odcinka gałki ocznej w lampie szczelinowej (biomikroskopia)
   Lampa szczelinowa to urządzenie, które pozwala ocenić budowę struktur przedniej części oka i postawić diagnozę. Urządzenie składa się z dwóch elementów – źródła silnego światła i biomikroskopu, który pozwala znacznie powiększyć badaną część oka. Używając lampy szczelinowej można zbadać spojówkę, twardówkę, rogówkę, przednią komorę wypełnioną cieczą wodnistą, tęczówkę, soczewkę i przednią część ciała szklistego.
2. Badanie dna oka po poszerzeniu źrenicy (preferowana oftalmoskopia pośrednia). Pozwala ono wykryć zmiany w gałce ocznej, takie jak odklejanie siatkówki, jaskrę bądź zapalenie nerwu wzrokowego. Przed badaniem podaje się krople z atropiną, która rozszerza źrenicę oka.

Zarówno podczas biomikroskopii jak i badania dna oka, rozszerza się źrenicę, co powoduje nieostrość widzenia przez kilka godzin po badaniu i nadwrażliwość na światło. Warto przyjechać na badanie z osobą towarzyszącą, a w miesiącach letnich mieć ze sobą okulary przeciwsłoneczne.

3. Badanie ultrasonograficzne. Można wykonać:

a) ultrabiomikroskopię – badanie ultrasonograficzne przedniego odcinka gałki ocznej, ciała rzęskowego oraz przedniej części naczyniówki, wykorzystujące sondę emitująca ultradźwięki.

Badanie przeprowadza się po znieczuleniu rogówki. Przed badaniem należy zmyć makijaż i zdjąć soczewki kontaktowe. W trakcie badania po policzku może spływać niewielka ilość płynu, jaki umieszcza się między sondą a rogówką. Po badaniu możliwe jest nieco zamglone widzenie.

b) ultrasonografia tylnego odcinka gałki ocznej (stwierdzenie kształtu grzybiastego guza jest typową cechą czerniaka błony naczyniowej).

Do USG oka nie trzeba się specjalnie przygotowywać. Badanie wykonywane jest przy zamkniętych powiekach, więc nie wymaga rozszerzania źrenicy.

4. Optyczna koherentna tomografia (OCT) – badanie wykorzystujące wiązkę światła podczerwonego, które umożliwia wykonanie skanów danego obszaru oka. Dzięki badaniu można dokładnie ocenić poszczególne części siatkówki oraz nerw wzrokowy pod kątem zmian chorobowych, często niewidocznych przy standardowym badaniu okulistycznym. To nieinwazyjne i bezbolesne badanie, które nie wymaga specjalnego przygotowania.

5. Gonioskopia (badanie kąta przesączenia) – wykonuje się je, gdy zachodzi podejrzenie, że zmiana zajmuje lub dochodzi do kąta przesączania.
Badanie wykonuje się po znieczuleniu rogówki, na której powierzchnię zakłada się gonioskop. Przed badaniem należy zdjąć soczewki kontaktowe i usunąć makijaż, a w trakcie badania nie należy wykonywać gwałtownych ruchów, ani cofać głowy bez polecenia. Bezpośrednio po badaniu możliwe jest zamglone widzenie.

JAK WYGLĄDA LECZENIE CZERNIAKA BŁONY NACZYNIOWEJ OKA?

Leczenie czerniaka błony naczyniowej oka zależy od stopnia zaawansowania choroby. Jeżeli nowotwór nie dał jeszcze przerzutów odległych i ogranicza się tylko do oka, to stosuje się leczenie zachowawcze, które pozwala zachować gałkę oczną. W niektórych przypadkach przy tym leczeniu możliwe jest zachowanie użytecznego widzenia.

LECZENIE ZACHOWAWCZE przy pierwotnym nowotworze, to:

1. Radioterapia

• Brachyterapia – polega ona na niszczeniu komórek nowotworowych poprzez promieniowanie, które jest uwalniane ze specjalnych płytek zawierających pierwiastek promieniotwórczy – jod lub ruten. Promieniowanie uniemożliwia dalsze mnożenie się komórek nowotworowych. Ruten jest stosowany w przypadku mniejszych guzów (do 5 mm), a jod w przypadku większego guza (od 6 do 12 mm). Płytka, która ma uwalniać promieniowanie jest wszywana w twardówkę nad podstawą guza i usuwana po kilku dniach, gdy guz został wystarczająco napromieniowany. Regresja guza zaczyna się 1-2 miesiące po leczeniu i utrzymuje się przez kilka lat. Brachyterapia pozwala na bardzo dobrą miejscową kontrolę guza na poziomie 95–98%
• Radioterapia protonowa – w tej metodzie używa się wiązki protonów lub jąder helu. Technika ta wymaga przyszycia do twardówki tantalowych znaczników w celu określenia granic podstawy guza przed rozpoczęciem napromieniowania. Napromieniowanie odbywa się w 4 frakcjach. Przy wykorzystaniu tej metody pozytywny wynik miejscowy uzyskuje się w 95–98% przypadków.
• Radioterapia stereotaktyczna (radiochirurgia) – metoda ta polega na podaniu jednej lub kilku dużych dawek promieniowa bezpośrednio do guza, aby go zniszczyć zachowując dookoła niego jak najwięcej zdrowych tkanek.

2. Miejscowe, oszczędzające leczenie chirurgiczne

• Egzoresekcja – stosuje się ją w leczeniu zmian zlokalizowanych w tęczówce, ciele rzęskowym lub przedniej naczyniówce. To chirurgiczne wycięcie zmiany nowotworowej z zachowaniem odpowiedniej wielkości marginesu zdrowej tkanki.
• Endoresekcja – to metoda stosowana u chorych z guzami położonymi w pobliżu tarczy nerwu wzrokowego oraz plamki. Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo rozsiewu nowotworu podczas tego zabiegu stosuje się wcześniej radioterapię. 

3. Leczenie laserowe

• Termoterapia przezźreniczna (TTT) polega na podgrzaniu guza wiązką lasera diodowego. Dzięki temu dochodzi do hipertermii w tkance nowotworu co powoduje uszkodzenie komórek nowotworowych i ich martwicę sięgającą ok. 3-4 mm.  Obecnie metodę tę stosuje się w skojarzeniu z brachyterapią. Metoda ta jest przeznaczona do leczenia małych czerniaków, szczególnie w lokalizacji przytarczowej guza.
• Terapia fotodynamiczna to eksperymentalna i kontrowersyjna terapia, z użyciem światłouczulającego barwnika (werteporfiny). Wykorzystuje się wrażliwy na światło fotouczulacz, który nakłada się na zmienione chorobowo miejsce. Pod wpływem światła o odpowiednio dobranej długości fal fotouczulacz aktywuje się i prowadzi do rozpadu komórek nowotworowych. Może być wykorzystywana do leczenia małych czerniaków gałki ocznej. Ten rodzaj terapii nie jest obecnie refundowany w Polsce.

LECZENIE CHIRURGICZNE RADYKALNE w pierwotnym czerniaku błony naczyniowej oka

1. Enukleacja

To usunięcie gałki ocznej wraz z częścią nerwu wzrokowego. W trakcie zabiegu oszczędza się powiekę, tkankę tłuszczową oczodołu, naczynia krwionośne oraz pozostałe nerwy i mięśnie, które odpowiadają za motorykę oka. Ta metoda jest rekomendowana, gdy guz ma powyżej 12 mm grubości oraz powyżej 20 mm podstawy, a także gdy nowotwór nacieka nerw wzrokowy lub występuje jaskra wtórna.

W takcie zabiegu zalecane jest jednoczasowe wszczepienie implantu oczodołowego, pod warunkiem braku obecności cech nacieku zewnątrzgałkowego oraz oprotezowanie oczodołu do 14 dni od zabiegu.

2. Egzenteracja

To ostateczny zabieg wykonywany w obszarze gałki ocznej. To wypatroszenie oczodołu wraz z gałką oczną. Jest stosowana w przypadku czerniaka błony naczyniowej oka gdy występuje masywny naciek zewnątrzgałkowy.

Ścieżka pacjenta w czerniaku błony naczyniowej oka (pierwotna diagnoza)

WZNOWA W CZERNIAKU BŁONY NACZYNIOWEJ OKA

Czerniak błony naczyniowej oka to nowotwór trudny do leczenia, który ma dużą skłonność do tworzenia przerzutów. Typowe miejsca przerzutów to wątroba (89%), płuca (29%), kości (17%), skóra i tkanka podskórna (12%) oraz węzły chłonne (11%). Przerzuty rozwijają się u ok. 50 % pacjentów, nawet pomimo skutecznego leczenia guza pierwotnego (kontroli choroby lokalnej za pomocą chirurgii lub radioterapii).

Jednym z najważniejszych czynników mających wpływ na występowanie przerzutów jest wielkość guza przy pierwotnym rozpoznaniu. Z badań wynika, że w przypadku małych guzów (<2 lub 3 mm grubości guza i <10 lub 11 mm średnica podstawy guza) szacowany 5-letni wskaźnik śmiertelności wynosił 16%, w przypadku guzów średnich (grubość guza 3–8 mm i średnica podstawy guza <15 lub 16 mm) wskaźnik śmiertelności wzrasta do 32%, a w przypadku guzów dużych (grubość guza >8 mm i średnica podstawy >15 mm) aż do 53%.

Rokowanie szybko się pogarsza, a długość przeżycia szybko maleje wraz ze wzrostem stadium zaawansowania choroby.

Leczenie czerniaka błony naczyniowej oka w chorobie przerzutowej

W przypadku pacjentów, u których rozwinie się choroba przerzutowa, postępowanie zależy od zaawansowania choroby.  W przypadku pojedynczych przerzutów do wątrobymożliwe jest leczenie chirurgicznee, które polega najczęściej na klasycznej resekcji miąższu wątroby wraz ze zmianą ogniskową. Niekiedy resekcję uzupełniała chemioterapia dotętnicza, chemoembolizacja bądź termoablacja.  Leczenie postaci przerzutowej czerniaka oka pozwala przedłużyć przeżycie o kilka do kilkunastu miesięcy, zwłaszcza jeżeli możliwe jest zastosowanie metod leczenia miejscowego przerzutów w wątrobie. Czerniak błony naczyniowej oka jest oporny nie tylko na chemioterapię, ale również na niezwykle skuteczną w czerniaku skóry immunoterapię opartą na przeciwciałach anty-PD1 i anty-CTLA-4.

U części chorych możliwe jest zastosowanie nowoczesnej cząsteczki bispecyficznej ukierunkowanej na limfocyty T, która pozwala na uzyskanie korzyści w zakresie czasu przeżycia całko­witego. Terapia nie jest w tej chwili refundowana w Polsce.

W przypadku przerzutowej postaci czerniaka błony naczyniowej oka ośrodkami referencyjnymi są:

1. Warszawa – Narodowy Instytut Onkologii Państwowy Instytut Badawczy, Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków
2. Przemyśl – Wojewódzki Szpital Im. Św. Ojca Pio
3. Rzeszów – Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 1 im. Fryderyka Chopina
4. Gdańsk – Uniwersyteckie Centrum Kliniczne
5. Szczecin – Zachodniopomorskie Centrum Onkologii

Ścieżka pacjenta w przerzutowej postaci czerniaka błony naczyniowej oka

Konsultacja merytoryczna tekstu: dr n. med. Katarzyna Kozak, specjalista onkologii klinicznej, Klinika Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, Narodowy Instytut Onkologii w Warszawie

Zachęcamy do pobrania Poradnika dla chorych. Czerniak błony naczyniowej oka, który opracowała Dr n. med. Monika Dudzisz-Śledź

Zapraszamy do obejrzenia nagrania webinaru z ekspertem dr Pawłem Rogalą, który odpowiada na pytania od pacjentów dotyczące diagnostyki i leczenia czerniaka gałki ocznej.

Piśmiennictwo:

1. Kaliki S, Shields CL. Uveal melanoma: relatively rare but deadly cancer. Eye (Lond). 2017 Feb;31(2):241-257 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5306463/
2. Chattopadhyay C, Kim DW, Gombos DS, Oba J, Qin Y, Williams MD, Esmaeli B, Grimm EA, Wargo JA, Woodman SE, Patel SP. Uveal melanoma: From diagnosis to treatment and the science in between. Cancer. 2016 Aug 1;122(15):2299-312 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5567680/
3. Carvajal RD, Schwartz GK, Tezel T, Marr B, Francis JH, Nathan PD. Metastatic disease from uveal melanoma: treatment options and future prospects. Br J Ophthalmol. 2017 Jan;101(1):38-44.
4. Smit KN, Jager MJ, de Klein A, Kiliҫ E. Uveal melanoma: Towards a molecular understanding. Prog Retin Eye Res. 2020 Mar;75:100800.
5. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne u chorych na czerniaki oka – zalecenia Polskiego Towarzystwa Onkologicznego